Dislipidemias y Riesgo Cardiovascular en Pacientes Diabéticos con Bases Epidemiológicas.

En pacientes diabéticos, eimages.jpgxisten factores tradicionales que explican en parte el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares, tales como hipertensión, tabaquismo y estado pro coagulante. Específicamente la diabetes tipo 2 ejerce un papel importante en el desarrollo de estas enfermedades de riesgo cardiovascular debido al perfil característico de lípidos y los niveles en los que se disponen; resaltando las lipoproteínas de baja densidad (VLDL, HDL),de alta densidad y los triglicéridos.

Actualmente la dislipidemia es la causa más relevante de enfermedades cardiovasculares, independientemente de que se desarrolle en personas diabéticas o no, ya que anomalías de los lípidos presentan mayor riesgo que la hiperglucemia. Estas anomalías lipídicas se presentan generalmente con disminución del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), razón por la cual se pronostica en mayor medida enfermedad cardiaca coronaria; siendo importante resaltar que este cuadro clínico no es un perfil característico de dislipidemia diabética. Se ha demostrado que los pacientes diabéticos presentan producción importante de lipoproteínas de baja densidad, LDL altamente aterogénicas con tamaños diferentes a los normales, acompañando a este cuadro reducción de los niveles de HDL y un aumento en niveles de triglicéridos.Por lo tanto, las personas con diabetes tienen una dislipidemia aterogénica característica de reducción de HDL-C, TG elevados, y el aumento sdLDL, considerándose esto la TRÍADA LIPÍDICA DE ESTA PATOLOGÍA.
Es importante resaltar que aunque la diabetes es un factor de riesgo importante para enfermedades cardiovasculares, éstas ya están presentes antes de que se diagnostique la diabetes; por otra parte, el Síndrome Metabólico que está relacionado con defectos en la sensibilidad de la insulina y otros desordenes en el metabolismo integrado representa un alto índice de pacientes con riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares. Presentándose generalmente así, en ambos casos la misma tríada lipídica de la patología aterogénica influyendo de forma importante factores como obesidad, susceptibilidad genética y resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina se caracteriza por la incapacidad de la insulina de actuar eficazmente sobre los tejidos periféricos generalmente por daños en sus receptores, probablemente a consecuencia de niveles crónicos elevados de ácidos grasos libres que alteran las vías de señalización de insulina, tomando en cuenta que la grasa visceral, obesidad, una dieta rica en grasas saturadas y el sedentarismo están fuertemente correlacionados con la resistencia a la insulina. Se presenta un mayor flujo de ácidos grasos libres al hígado, y subsecuente sobreproducción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) que conduce a TG plasmáticos. Luego de la reducción de actividad de la lipoproteína lipasa (LPL) disminuye la actividad en el metabolismo de TG, y a su vez el aumento del nivel de TG en plasma causa disminución de niveles de HDL-C y aumento de sdLDL.
El riesgo de enfermedades cardiovasculares se encuentra indiscutiblemente asociado con los cambios característicos de las lipoproteínas. Las HDL se consideran frecuentemente como una lipoproteína cardioprotectora, lo cual se refleja en estudios epidemiológicos. Por ejemplo, en el estudio de Framingham, el riesgo de ECV se incrementó cerca de 6 veces en las mujeres con los niveles de HDL-C <1,2 mmol / L en comparación con las mujeres con los niveles de HDL-C> 1,7 mmol / L.En los individuos con diabetes, el riesgo de ECV acompañado por nivel bajo de HDL-C se demuestra por el estudio UKPDS, que el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular aumentó en 1,15 por cada 0,1 mmol / L con disminución del HDL-C. En conclusión se ha demostrado que los aumentos en el HDL-C puede reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Otro componente de la tríada lipídica diabética, sdLDL, ha demostrado estar asociado con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares en algunos estudios. El aumento del riesgo parece ser independiente de HDL-C, pero no independiente de TG en ayunas en plasma.
Actualmente contamos con terapias que modifican de alguna forma las anormalidades de los lípidos mejorando la tasa de riesgo de las enfermedades cardiovasculares asociados a estos. La mayoría de los tratamientos utilizados contra la diabetes tiene un efecto neutro o leve efecto beneficioso (por ejemplo, los inhibidores de a-glucosidasa) sobre los lípidos sanguíneos. La excepción es la Metformina, que parece reducir niveles de colesterol total (CT) y LDLC, pero no tiene ningún efecto sobre el HDL-C o TG. Son pocos los pacientes que reciben medidas terapéuticas para mejorar su perfil de lípido, y a menudo es difícil para los pacientes mantener un cambio adecuado de hábitos de vida recomendado en estos casos.
Por esta razón, los pacientes requieren de fármacos que promuevan una mejoría en el perfil de lípidos (terapia hipolipemiante) que presentan con el fin de disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. En la población general, la reducción de los niveles de LDL-C por las ESTATINAS reduce la morbilidad y la mortalidad por ECV, mientras que la disminución de TG y el aumento de las concentraciones de HDL-C con FIBRATOS también mejorar la supervivencia.
Las ESTATINAS son un grupo de fármacos usados para disminuir el colesterol en sus distintas formas, en pacientes que lo tienen elevado (hipercolesterolemia) y que presentan, por tanto, un mayor riesgo de desarrollar patología ateroesclerótica. El efecto es bajar las concentraciones plasmáticas de las lipoproteínas transportadoras de colesterol (siendo las LDL las más destacadas). Los miembros nuevos de la clase, tales como Atorvastatina, pueden afectar la composición del subtipo de LDL, aumentar el HDL-C, y reducir los niveles de TG. Son inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (Hidroximetilglutaril-CoA reductasa). Lo que explica su importancia en la intervención positiva sobre los factores de riesgo cardiovasculares.
Se han realizado diversos ensayos de prevención primaria con el suministro de estatinas que han demostrado disminución en el riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares, sin embargo algunos de estos no han demostrado esos resultados con una muestra representativa en pacientes diabéticos. Pero en estudios secundarios realizados bajos los parámetros necesarios, se ha indicado que estos agentes reducen el riesgo de patologías cardiovasculares en personas con diabetes.
Se hicieron análisis en pacientes con diabetes basándose en la glucosa plasmática en ayunas. En estos pacientes, Simvastatina redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores de 37,5% a 23,5%, lo que fue similar a la reducción relativa de los individuos con el estado normal de la glucosa. Se mostró, por primera vez, los beneficios del tratamiento con estatinas en sujetos de glucosa en ayunas alterada. El estudio de CARE y LIPID evaluó los efectos de Pravastatina en pacientes con y sin diabetes. En este análisis conjunto, la concentración basal de HDL-C se mantuvo predictivo de mortalidad por cardiopatía isquémica durante el tratamiento, lo que indica una estatina no necesariamente corrige el riesgo asociado con bajos niveles de HDL-C. Se evaluaron efectos de la Simvastatina sobre el riesgo vascular en la mayor cohorte de individuos con diabetes reclutado hasta ahora en un ensayo con estatinas. Redujo significativamente en un 22%. Esta reducción fue mayor en aquellos que no tienen enfermedad cardiovascular previa (33%) que en aquellos con enfermedad cardiovascular previa (18%). Muestra claramente que la terapia con estatinas reduce el riesgo de ECV en pacientes con diabetes, independientemente de su línea de base las concentraciones de LDL-C.
La evidencia acumulada de estos ensayos con estatinas en pacientes con diabetes demuestra que la reducción de LDL-C reduce la incidencia de eventos cardiovasculares.
Los FIBRATOS son sustancias químicas derivadas del ácido fíbrico que actúan estimulando los receptores activados de proliferación de los peroxisomas (PPAR), los cuales expresan frecuentemente en el hígado, músculo, riñón y corazón, donde los ácidos grasos se oxidan. Su activación aumenta la expresión de genes implicados la oxidación de ácidos grasos y de las lipoproteínas en el hígado y los músculos, también aumenta la expresión de LPL en el hígado y disminuye las concentraciones de la apolipoproteína C-III (APOC) que inhibe La hidrólisis de TG por LPL y, por lo tanto, la reducción de ésta da resultados en un aumento de actividad de la LPL en el hígado. El resultado es una reducción TG y, por tanto, la producción de VLDL, que conduce a mejoras en las concentraciones de HDL-C y la formación de sdLDL reducida. Además, la activación del PPAR a modifica la expresión de varios genes clave que controlan el metabolismo del HDL-C, lo que resulta en un aumento de los niveles de HDL-C, y la síntesis de apo A-I componente principal del HDL-C.
El efecto de los fibratos en la aterosclerosis coronaria en la diabetes se evaluó de forma específica, el fenofibrato redujo significativamente las LDL-C y TG, y elevó los niveles de HDL-C; pero con pequeño aumento de la estenosis. A pesar de esto, fue una reducción no significativa. Se sabe que los ensayos con fibratos, no han tenido una muestra representativa de la población con diabetes para determinar de forma fiable la reducción en el riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero si indican la disminución de éstas.
Se cuentan con terapias de combinación como tratamiento para la dislipidemia diabética, por ejemplo: Combinación del fibrato con estatinas puede aumentar el HDL-C y disminuir niveles de TG, pero tienes efectos secundarios, como miopatía y pruebas anormales de la función hepática. Por otra parte el fenofibrato con una estatina ha demostrado ser una combinación de fármacos eficaces y bien tolerados en pacientes de alto riesgo con dislipidemia mixta severa. Para todo esto existen parámetros de seguridad que se ponen en práctica para determinar la eficacia de dichas terapias. La combinación de Simvastatina y niacina se estudió en pacientes con enfermedad coronaria establecida y C-HDL bajos algunos con diabetes o glucosa alterada en ayunas, y disminuyó en un 40% TG y LDL-C en un 31% y el aumento de HDL-C en un 30%. Observándose una menor progresión de la estenosis coronaria y eventos clínicos.
Por último, Los receptores activados de proliferación de los peroxisomas g (PPARg) ejercen su efecto beneficioso en el medio, aumenta el almacenamiento de grasa y sensibilidad a la insulina y la activación receptores activados de proliferación de los peroxisomas a (PPARa) aumenta el catabolismo de los lípidos. Por lo tanto, la activación dual de los receptores ofrece mejoras en el perfil lipídico de dislipidemia diabética y sus riesgos asociados a la activación del PPAR selectiva.

Realizado por: Br.Michell Arévalo Rojas.
Bibliografía utilizada:
http://es.scribd.com/doc/55862768/Type-2-Diabetes-Dyslipidemia-and-Vascular-Risk-2005